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La thrombolyse consiste en l’administration d’un médicament thrombolytique en soins intensifs afin de désobstruer un vaisseau sanguin obstrué mettant en jeu le pronostic vital. 

Faire une thrombolyse : le pourquoi du comment

La thrombolyse est le traitement médicamenteux d’urgence de l’accident vasculaire cérébrale (AVC) d’origine ischémique. Mais cette technique est aussi employée en cas d’obstruction d’un vaisseau artériel que ce soit en cas d’infarctus du myocarde, d’embolie pulmonaire ou encore de thrombose des membres inférieurs

En cas d’infarctus du myocarde, la thrombolyse est un traitement classique de première intention. Elle est une alternative à l’angiographie par ballonnet (procédure visant à élargir une artère, rétrécie ou obstruée par un dépôt de plaque d’athérome) plus invasive. 

En cas d’AVC ischémique, la thrombolyse doit être administrée par voie intraveineuse le plus tôt possible soit dans les 4 heures et demie après les premiers signes d’AVC. En cas d’obstruction d’un gros vaisseau sanguin, la thrombolyse est généralement combinée avec la thrombectomie mécanique qui permet de retirer un caillot à l’aide d’un dispositif mécanique. 

Protocole du traitement : Comment se déroule une thrombolyse intraveineuse ?

Le patient est pris en charge par les services d’urgence (SAMU, pompiers…). Il est emmené à l’hôpital où il est rapidement pris en charge. Il devra ensuite endurer une série d’examens (IRM cérébrale, électrocardiogramme, coronarographie, prise de sang…). 

Une fois que le diagnostic est confirmé, le médicament est administré par voie injectable dans une veine. Cette injection indolore dure environ 1 heure (mais parfois l’intervention peut durer plusieurs heures). 

La molécule est transportée par le sang jusqu’à l’artère obstruée. Sous l’effet de la thrombolyse, le caillot va ensuite se désagréger. Les résidus du caillot seront éliminés par le flux sanguin. 

La thrombolyse est souvent associée à un traitement anticoagulant afin d’éviter toute hémorragie. 

En cas d’AVC, si c’est un gros vaisseau est obstrué, la thrombolyse doit être immédiatement suivie par une thrombectomie mécanique. Cette intervention consiste à recanaliser une artère cérébrale occluse à la phase aiguë d’AVC ischémique, à l’aide d’un dispositif mécanique de retrait de caillot introduit par voie endovasculaire sous contrôle radioscopique. Cette recanalisation artérielle permet la reperfusion et la revascularisation du parenchyme cérébral en souffrance.

La pression artérielle, le pouls et l’état cardiaque et neurologique du patient sont suivis en continu pendant 24h à 48h en unité de soins intensifs. 

Suivant l’état de santé et les besoins du patient, la rééducation peut démarrer dès le retour du patient dans sa chambre. La rapidité de ces interventions a un impact direct sur la récupération du patient.  

Infarctus, embolie, AVC : quand faire une thrombolyse ?

La thrombolyse peut être employée dans plusieurs cas d’obstruction d’une artère :

Dans ce dernier cas, le traitement doit être pris dans les 4 heures et demie après le début des symptômes. 

Agents thrombolytiques : quels médicaments pour une thrombolyse ?

Un thrombolytique (aussi appelé “fibrinolytique“) permet d’induire une thrombolyse (ou fibrinolyse). Ces molécules qui agissent au niveau d’un caillot sanguin en transformant le plasminogène en plasmine. La plasmine est une enzyme capable de dégrader la fibrine qui est la protéine intervenant dans la formation du caillot. Ainsi le vaisseau sanguin est désobstrué, ce qui permet de rétablir la circulation sanguine nécessaire à l’acheminement de l’oxygène et des nutriments vers les organes. 

  • Les thrombolytiques de première génération : la streptokinase (Steptase®) et l’urokinase (Actosolv® et Thérasolv®).
  • Les thrombolytiques de deuxième génération :  l’altéplase (Actilyse®), la ténectéplase (Métalyse®) et la rétéplase (Rapilysin®).

Les molécules de deuxième génération sont plus spécifiques, leur action est plus rapide et moins allergisante que celles de la première génération.

Contre-indications : pourquoi ne pas faire une thrombolyse ?

Il existe plusieurs contre-indications absolues ou relatives à la réalisation d’une thrombolyse. 

 Parmi les contre-indications absolues , il faut mentionner : 

  • une hémorragie datant de moins de 3 mois ;
  • un ulcère digestif évolutif ;
  • une intervention chirurgicale datant de moins de 10 jours ;
  • une intervention intracrânienne ou médullaire datant de moins de 6 mois ;
  • un accident vasculaire cérébral datant de moins de 2 ans ;
  • un traumatisme crânien datant de moins de 3 mois ;
  • une tumeur ou une malformation vasculaire intracrânienne ;
  • une biopsie du rein ou du foie datant de moins de 15 jours ;
  • une pathologie sévère de l’hémostase ;
  • une grossesse ou un post-partum ;
  • une hypertension artérielle sévère et non contrôlée ;
  • une suspicion d’anévrisme (poche pouvant se rompre) aortique ou de péricardite (inflammation de la membrane qui entoure le cœur).

On entend par contre-indications relatives, les cas discutables avec un médecin :

  • une insuffisance hépatique ou rénale ;
  • une tumeur hémorragique ;
  • un traitement par un antivitamine K (anticoagulant), un antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique, clopidogrel), un anti-inflammatoire non stéroïdien (ibuprofène) ; 
  • un diabète avec affection de la rétine (rétinopathie) ;
  • un traumatisme récent du muscle cardiaque.

En outre, les thrombolytiques ne doivent pas être associés à des produits de contraste iodés (produits utilisés pour la réalisation d’examens diagnostiques comme une IRM). 

Enfin, l’association d’un thrombolytique à base d’altéplase ou d’urokinase et d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (antihypertenseur) est contre-indiquée car elle favorise l’apparition d’un angiœdème (gonflement sous-cutané).

Thrombolyse : à quels résultats s’attendre ?

Pour l’AVC ischémique, la thrombolyse est efficace dans 30% des cas. Elle diminue aussi de 30% le risque de handicap sévère après un AVC. Enfin, le risque hémorragique est aussi diminué de 5%. 

Pour l’infarctus du myocarde, la thrombolyse réalisée dans les six premières heures de l’infarctus permet d’en réduire la mortalité de près de 30 %. Néanmoins, l’angioplastie est une technique qui se montre plus efficace. Elle a un taux de succès de recanalisation coronaire très nettement supérieur à celui de la thrombolyse, de l’ordre de 96 %.

Concernant les thromboses et l’embolie pulmonaire, des données probantes suggèrent que les agents thrombolytiques pourraient dissoudre les caillots sanguins plus rapidement que l’héparine et pourraient réduire le taux de mortalité associé à l’embolie pulmonaire. 

Risques de la thrombolyse : quels sont les effets secondaires ?

La thrombolyse entraîne des risques : 

  • Hémorragies dans le cerveau, les intestins, les urines, le nez… ; 
  • Réactions allergiques au médicament : enflure au niveau de la gorge et de lèvres, difficultés à avaler… ; 
  • Chutes de tension artérielle (malaises) ; 
  • Troubles du rythme cardiaque.

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