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La sleeve gastrectomie, aussi connue sous le nom de gastrectomie longitudinale ou de gastrectomie en manchon, est une procédure chirurgicale restrictive et irréversible qui vise à réduire la taille de l’estomac. Elle est indiquée en cas d’obésité massive, pour induire une importante perte de poids. Concrètement, une grande partie de l’estomac est retirée au cours de l’opération, ce qui entraîne une diminution de la capacité de stockage des aliments et favorise plus rapidement la sensation de satiété. Toutefois, il ne s’agit pas d’une solution miracle : elle implique de nombreuses contraintes et peut être à l’origine de complications non-négligeables, souligne le Dr Olivier Foulatier, chirurgien viscéral et digestif. Et d’insister : « Les patient(e)s doivent être le plus informé(e)s possible sur les avantages, les risques et les changements de mode de vie indispensables au succès de l’intervention ». En effet, une sleeve gastrectomie vous engage… À vie !

Définition : qu’est-ce qu’une sleeve gastrectomie ?

La sleeve gastrectomie est l’un des traitements de référence pour venir en aide aux patient(e)s en situation d’obésité. « Près de deux tiers des interventions de chirurgie bariatrique actuellement pratiquées sont des sleeves gastrectomies », estime le Dr Foulatier.

Comme indiqué ci-dessus, cette intervention consiste à réduire d’environ deux tiers la taille de l’estomac, notamment la partie qui contient les cellules sécrétant la ghréline (une hormone digestive qui stimule la sensation de faim). Elle est considérée comme une procédure restrictive puisqu’elle réduit littéralement la capacité de stockage des aliments dans l’estomac, sans pour autant impacter l’intestin grêle. Résultat ? Les patient(e)s ressentent moins la faim et ont tendance à moins manger, ce qui peut entraîner une perte de poids significative.

L’intervention en elle-même est généralement réalisée par laparoscopie (aussi appelée cœlioscopie), une technique qui nécessite de réaliser de petites incisions et d’utiliser une caméra miniature pour guider les instruments chirurgicaux dans l’abdomen. Elle permet une récupération postopératoire plus rapide, réduit les douleurs postopératoires et limite les cicatrices.

Selon moi, c’est la technique qui donne les résultats les plus constants. Sur le long terme, elle préserve mieux la masse musculaire et osseuse que le bypass. En revanche, c’est une opération irréversible : une fois que l’on a retiré une partie de l’estomac on ne peut pas la restaurer !, prévient le Dr Foulatier. 

Quelle différence avec un by-pass ou un anneau gastrique ?

Trois types d’interventions chirurgicales sont aujourd’hui recommandés en France par la Haute Autorité de Santé. On distingue les interventions « restrictives », qui visent à diminuer le volume de l’estomac (l’anneau gastrique ajustable et la sleeve gastrectomie) et les interventions mixtes dites « restrictives » et « malabsorptives », qui visent à réduire la taille de l’estomac et à diminuer l’assimilation des aliments grâce à une dérivation du tube digestif (le bypass gastrique).

  • Le bypass gastrique, aussi connu sous le nom de dérivation gastrique, est donc une intervention chirurgicale qui implique à la fois une restriction de la capacité de l’estomac et une malabsorption des nutriments. Pendant l’opération, une petite poche est créée à partir de l’estomac, puis directement connectée à l’intestin grêle, contournant ainsi une grande partie de l’estomac et de l’intestin grêle supérieur. Cela limite à la fois la quantité de nourriture que l’estomac peut contenir et l’absorption des calories et des nutriments par l’intestin grêle, indique le Dr Antoine Cracco, chirurgien viscéral et digestif. Plus complexe que la sleeve gastrectomie, il peut avoir des effets plus importants sur la digestion et l’absorption des nutriments.
  • La pose d’un anneau gastrique permet de diminuer le volume de l’estomac et de ralentir le passage des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une poche gastrique qui se remplit rapidement et induit une sensation de satiété. L’anneau est relié à un boîtier de contrôle placé sous la peau, ce qui permet d’ajuster la restriction alimentaire ou de restituer du confort alimentaire en serrant ou en desserrant le dispositif. Un point qui a son importance : contrairement à la sleeve et au by-pass, l’intervention est réversible : « L’anneau peut être retiré en cas de complication, d’inefficacité ou sur demande du patient », précise le Dr Cracco.

Alors, sleeve, anneau ou bypass ? Le choix de la procédure dépend de nombreux facteurs, notamment l’état de santé des patient(e) , leurs préférences individuelles et leurs comorbidités. Chaque alternative présente des avantages et des inconvénients, il est donc indispensable de consulter un(e) professionnel(le) de la santé qualifié(e) pour faire le point et obtenir des conseils personnalisés en fonction de votre situation.

Peut-on être gros et en bonne santé ?

Indications : pourquoi faire une sleeve gastrectomie ? Quel poids minimum pour en bénéficier ?

Vous l’aurez compris, la sleeve gastrectomie s’impose en cas d’obésité sévère, lorsque les mesures diététiques et sportives ne permettent pas d’obtenir une perte de poids satisfaisante pour améliorer la situation d’un(e) patient(e). « Avant d’être éligibles à une sleeve, les patient(e)s souffrant d’obésité doivent avoir épuisé tous les autres recours pour perdre du poids », confirme le Dr Cracco. Ils doivent également se conformer à une procédure très codifiée : toute opération est soumise à la décision d’une équipe pluridisciplinaire et à une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance maladie. Un médecin-conseil est ensuite chargé d’apprécier le bénéfice-risque de chaque opération et de donner, ou non, son accord dans un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande. En cas de refus, il est possible de faire appel, sachant qu’un délai de six mois est nécessaire entre chaque demande (source 1).

Qui peut bénéficier d’une sleeve ?

Les critères d’éligibilité sont communs à toutes les opérations de chirurgie bariatrique. Ils sont précisés depuis le 4 janvier 2019 par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (source 2) et s’appuient actuellement sur les recommandations émises par la Haute Autorité de santé en 2009 (source 3) et en 2016 (source 4). Pour envisager une opération, les patient(e)s doivent :

  • être âgé(e)s de 18 à 60 ans (certaines dérogations sont aussi accordées entre 13 et 18 ans) ;
  • avoir bénéficié d’une prise en charge pluridisciplinaire pendant six à douze mois ;
  • présenter un IMC (indice de masse corporelle) supérieur ou égal à 40 kg/m² ou présenter un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m², associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie. Lesdites comorbidités devraient bientôt être revues, prévient le Dr Foulatier. Actuellement, elles comprennent :
    – les comorbidités d’ordre cardiovasculaire : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, etc. ;
    – les comorbidités d’ordre respiratoire : insuffisance respiratoire, apnées hypopnées obstructives du sommeil, etc. ;
    – les comorbidités d’ordre ostéo-articulaire : lombalgie, arthrose, cervicalgie, etc. ;
    – et / ou les comorbidités d’ordre métabolique : syndrome métabolique (associé à un diabète ou à des troubles hépatiques), hyperuricémie (trop grande concentration d’acide urique dans le sang), dyslipidémies (excès de cholestérol, excès de triglycérides), maladie du foie gras, qui peut conduire à des cirrhoses et à la survenue de cancer du foie, etc.

Certain(e)s patient(e)s accèdent aussi à cette chirurgie dans un contexte de prise en charge en PMA pour hypofertilité masculine et féminine (diminution partielle de la fertilité), note le Dr Foulatier.

À noter : le tour de taille n’est pas un critère d’éligibilité à la sleeve gastrectomie, même si l’on sait que l’accumulation de graisse au niveau de l’abdomen (obésité androïde ou obésité abdominale) augmente le risque cardiovasculaire.

Existe-t-il des contre-indications à la sleeve gastrectomie ?

Il existe bel et bien plusieurs contre-indications à la sleeve gastrectomie. Ces dernières sont généralement décelées dans le cadre de la prise en charge préalable et justifient un avis défavorable de l’équipe pluridisciplinaire ou de l’Assurance maladie :

  • une contre-indication à l’anesthésie générale ;
  • une maladie mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
  • des troubles cognitifs sévères ou des troubles psychiques et mentaux non-stabilisés ;
  • des troubles du comportement alimentaire non-stabilisés ;
  • une incapacité prévisible à participer à un suivi médical prolongé ;
  • l’absence de prise en charge médicale, nutritionnelle, diététique et psychothérapeutique bien suivie pendant six à douze mois ;
  • une grossesse(« Il faut attendre au moins un an après la naissance d’un enfant – autrement dit la stabilisation du poids – avant d’envisager une sleeve, explique le Dr Foulatier »). Pour ce qui est de l’allaitement, il n’y a pas de contre-indication formelle, mais si vous avez subi une sleeve par le passé, mieux prévenir votre pédiatre pour qu’il apprécie singulièrement la courbe de croissance de votre bébé (source 5). 
  • une dépendance à l’alcool ou au tabac ;
  • un indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/m2, en cas de première intervention.
  • un indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie, en cas de première intervention.

Comment se préparer à une sleeve gastrectomie ?

Comme indiqué ci-dessus, ce type d’opération fait systématiquement l’objet d’un suivi préopératoire de six à douze mois. L’équipe pluridisciplinaire est chargée de définir un programme de perte de poids adapté à chaque patient(e). Elle est aussi chargée de réaliser une batterie de tests (analyses de sang, évaluation cardiaque, tests de la fonction hépatique, échographie abdominale, bilan ostéo-articulaire, etc.) pour déceler d’éventuelles pathologies associées à prendre en charge.

Le suivi inclut globalement de nouvelles habitudes alimentaires, une activité physique adaptée à l’état de santé de chaque patient(e) et permet la bonne compréhension des risques et des enjeux de la chirurgie. La décision d’opérer ou non est ensuite prise collégialement au terme du suivi. « Dès la première consultation, il faut bien expliquer aux patient(e)s que ce suivi n’a pas obligatoirement pour but d’accéder à la chirurgie. Il vise avant tout à maximiser la perte de poids pour éviter l’opération », insiste le Dr Foulatier.

Si l’opération est confirmée, vous devrez procéder à quelques ajustements alimentaires en fonction des recommandations de votre équipe. Il vous faudra aussi arrêter de fumer et éviter certains médicaments indiqués par votre chirurgien(ne).

Durant le suivi pré-opératoire on insiste notamment sur la nécessité de poursuivre le suivi à vie : la chirurgie n’est qu’une étape dans la prise en charge des patient(e)s, relève le Dr Cracco. 

Comment se déroule une sleeve gastrectomie ?

La sleeve est systématiquement réalisée sous anesthésie générale. En l’absence de complications, elle dure entre 1h30 et 2 h, sous cœlioscopie : le / la chirurgien(ne) effectue plusieurs petites incisions dans l’abdomen, qui lui permettent d’insérer les instruments chirurgicaux nécessaires dans l’abdomen. Il / elle coupe ensuite l’estomac verticalement, laissant une structure tubulaire ressemblant à une banane. Vient ensuite le temps de suturer la partie restante de l’estomac à l’aide d’agrafes. Puis de suturer les incisions réalisées sur l’abdomen. Une fois la chirurgie terminée, vous serez transféré dans une salle de réveil où vous serez étroitement surveillé(e), le temps que l’anesthésie s’estompe. En principe, l’hospitalisation dure deux jours, mais peut être allongée en fonction des complications !

En quoi consiste la sleeve gastrectomie ?

© Haute Autorité de Santé, juillet 2009

Comment se déroule le suivi ? Combien de temps met l’estomac à cicatriser après une sleeve ?

Au risque de nous répéter, la sleeve gastrectomie nécessite un suivi médical à vie. Juste après l’opération, vous serez hospitalisé(e) pendant quelques jours, pour surveiller et prendre en charge d’éventuelles complications. L’équipe médicale prendra aussi le temps de vous fournir les médicaments adéquats, et surtout de vous transmettre la marche à suivre pour les soins postopératoires.

Après votre sortie de l’hôpital, vous devrez planifier des consultations médicales régulières avec différents professionnel(les). « Les patients doivent être vus au moins quatre fois la première année, puis au minimum une à deux fois par an chaque année par leur médecin traitant, durant toute leur vie », insiste le Dr Foulatier. Et de préciser : « les intervenant(e)s sont fixés en fonction du bilan pré-opératoire : un(e) patient(e) diabétique n’aura pas le même suivi qu’un(e) patient(e) hypertendu(e) ».

Ces rendez-vous réguliers permettent :

  • de surveiller les éventuelles complications médicales ou chirurgicales ;
  • de dépister et de prendre en charge les complications nutritionnelles ;
  • d’adapter si besoin les traitements des pathologies existant avant l’opération ;
  • de dépister d’éventuels troubles psychologiques liés aux changements du corps et de proposer, si besoin, un suivi psychologique adapté ;
  • de proposer, si nécessaire, une intervention de chirurgie réparatrice pour retirer l’excès de peau au niveau du ventre, des seins, des bras ou des cuisses ;
  • mais aussi de prendre en charge une éventuelle reprise de poids.

Côté alimentation, dans les premières semaines qui suivent la sleeve gastrectomie, vous devrez reprendre progressivement un régime « classique ». Vous commencerez par ingurgiter des liquides plus ou moins épais, puis passerez aux purées et renouerez finalement avec les aliments solides. En tous les cas, suivez les recommandations de votre équipe médicale pour limiter l’inconfort digestif et éviter toute carence en nutriments essentiels.

Écoutez aussi les conseils de votre chirurgien (ne) concernant la reprise d’activité physique, indispensable pour entretenir votre santé globale, booster votre métabolisme et soutenir la perte de poids.

Le taux d’échec de la sleeve est faible, indique le Dr Cracco. Les échecs sont le plus souvent liés au non-respect des consignes d’hygiène de vie : hygiène alimentaire insuffisante, absence d’activité physique régulière, etc.

Quand puis-je reprendre le travail ?

Un arrêt de travail est systématiquement prescrit après l’opération pour deux à trois semaines, voire plus, selon l’activité professionnelle des patient(e)s. Sa durée dépend : de l’âge des patient(e) s et de leur degré d’obésité avant l’opération, des comorbidités associées ou des complications à surveiller, de l’intervention réalisée (associée ou non à un autre acte chirurgical), de la nature du travail (activité sédentaire ou non), des complications éventuelles liées à la reprise d’une alimentation « classique » et de la fatigue liée à la perte de poids rapide. Dans certains cas, on peut envisager un aménagement de poste pour faciliter le retour à l’emploi.

Quelle perte de poids espérer avec cette opération ?

La perte de poids escomptée est de l’ordre de 45 à 65 % dans les deux ans qui suivent l’intervention, selon la Haute Autorité de Santé. Mais le fameux « effet rebond », ou risque de reprise pondérale, est malheureusement inévitable… Et doit être anticipé : « Après toute chirurgie, il est normal de reprendre une partie du poids qu’on a perdu. Les patient(e)s considèrent généralement cela comme un échec et baissent les bras. Mais il y a des solutions ! Au-delà de 20 % de reprise de poids, il faut absolument recontacter l’équipe qui a encadré l’intervention pour qu’elle se penche à nouveau sur la situation », conseille le Dr Foulatier.

Quels sont les risques et inconvénients possibles d’une sleeve ?

Les complications de la sleeve sont rares, voire exceptionnelles, mais elles existent bel et bien ! On distingue tout d’abord les complications post-opératoires précoces, qui peuvent survenir dans les 48 heures après l’opération : une fuite au niveau de la suture ou une hémorragie qui nécessite une nouvelle intervention en urgence. Et dans la première semaine postopératoire on peut aussi être confronté au risque de fistule, souligne le Dr Foulatier.

À long terme, la sleeve risque aussi de majorer le reflux gastro-œsophagien (RGO) et d’être à l’origine de carences alimentaires, parfois graves, comme l’encéphalopathie de Gayet Wernicke, poursuit le chirurgien. Et de préciser : « On ré-opère parfois les patient(e)s pour contrer le RGO en modifiant le montage. Certaines équipes pratiquent aussi la Nissen sleeve gastrectomie, qui à pratiquer l’intervention en y intégrant une valve anti-reflux qui empêche la remontée des aliments et de l’acide de l’estomac vers l’œsophage ».

Avec le temps, la sleeve gastrectomie peut enfin à l’origine d’une dilatation de l’estomac, source de douleurs abdominales très intenses. Dans ce cas, les patient(e)s doivent prendre contact le plus vite possible avec leur équipe !

En vidéo : « Le témoignage de Cristina, ancienne obèse »

Cristina :

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