Sleeve gastrectomie : principe, indications, déroulé, complications, suivi

La sleeve gastrectomie, aussi connue sous le nom de gastrectomie longitudinale ou de gastrectomie en manchon, est une procédure chirurgicale restrictive et irréversible qui vise à réduire la taille de l’estomac. Elle est indiquée en cas d’obésité massive, pour induire une importante perte de poids. Concrètement, une grande partie de l’estomac est retirée au cours de l’opération, ce qui entraîne une diminution de la capacité de stockage des aliments et favorise plus rapidement la sensation de satiété. Toutefois, il ne s’agit pas d’une solution miracle : elle implique de nombreuses contraintes et peut être à l’origine de complications non-négligeables, souligne le Dr Olivier Foulatier, chirurgien viscéral et digestif. Et d’insister : « Les patient(e)s doivent être le plus informé(e)s possible sur les avantages, les risques et les changements de mode de vie indispensables au succès de l’intervention ». En effet, une sleeve gastrectomie vous engage… À vie !

La sleeve gastrectomie est l’un des traitements de référence pour venir en aide aux patient(e)s en situation d’obésité. « Près de deux tiers des interventions de chirurgie bariatrique actuellement pratiquées sont des sleeves gastrectomies », estime le Dr Foulatier.

Comme indiqué ci-dessus, cette intervention consiste à réduire d’environ deux tiers la taille de l’estomac, notamment la partie qui contient les cellules sécrétant la ghréline (une hormone digestive qui stimule la sensation de faim). Elle est considérée comme une procédure restrictive puisqu’elle réduit littéralement la capacité de stockage des aliments dans l’estomac, sans pour autant impacter l’intestin grêle. Résultat ? Les patient(e)s ressentent moins la faim et ont tendance à moins manger, ce qui peut entraîner une perte de poids significative.

L’intervention en elle-même est généralement réalisée par laparoscopie (aussi appelée cœlioscopie), une technique qui nécessite de réaliser de petites incisions et d’utiliser une caméra miniature pour guider les instruments chirurgicaux dans l’abdomen. Elle permet une récupération postopératoire plus rapide, réduit les douleurs postopératoires et limite les cicatrices.

Trois types d’interventions chirurgicales sont aujourd’hui recommandés en France par la Haute Autorité de Santé. On distingue les interventions « restrictives », qui visent à diminuer le volume de l’estomac (l’anneau gastrique ajustable et la sleeve gastrectomie) et les interventions mixtes dites « restrictives » et « malabsorptives », qui visent à réduire la taille de l’estomac et à diminuer l’assimilation des aliments grâce à une dérivation du tube digestif (le bypass gastrique).

• Le bypass gastrique, aussi connu sous le nom de dérivation gastrique, est donc une intervention chirurgicale qui implique à la fois une restriction de la capacité de l’estomac et une malabsorption des nutriments. Pendant l’opération, une petite poche est créée à partir de l’estomac, puis directement connectée à l’intestin grêle, contournant ainsi une grande partie de l’estomac et de l’intestin grêle supérieur. Cela limite à la fois la quantité de nourriture que l’estomac peut contenir et l’absorption des calories et des nutriments par l’intestin grêle, indique le Dr Antoine Cracco, chirurgien viscéral et digestif. Plus complexe que la sleeve gastrectomie, il peut avoir des effets plus importants sur la digestion et l’absorption des nutriments.
• La pose d’un anneau gastrique permet de diminuer le volume de l’estomac et de ralentir le passage des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une poche gastrique qui se remplit rapidement et induit une sensation de satiété. L’anneau est relié à un boîtier de contrôle placé sous la peau, ce qui permet d’ajuster la restriction alimentaire ou de restituer du confort alimentaire en serrant ou en desserrant le dispositif. Un point qui a son importance : contrairement à la sleeve et au by-pass, l’intervention est réversible : « L’anneau peut être retiré en cas de complication, d’inefficacité ou sur demande du patient », précise le Dr Cracco.

Alors, sleeve, anneau ou bypass ? Le choix de la procédure dépend de nombreux facteurs, notamment l’état de santé des patient(e) , leurs préférences individuelles et leurs comorbidités. Chaque alternative présente des avantages et des inconvénients, il est donc indispensable de consulter un(e) professionnel(le) de la santé qualifié(e) pour faire le point et obtenir des conseils personnalisés en fonction de votre situation.

Vous l’aurez compris, la sleeve gastrectomie s’impose en cas d’obésité sévère, lorsque les mesures diététiques et sportives ne permettent pas d’obtenir une perte de poids satisfaisante pour améliorer la situation d’un(e) patient(e). « Avant d’être éligibles à une sleeve, les patient(e)s souffrant d’obésité doivent avoir épuisé tous les autres recours pour perdre du poids », confirme le Dr Cracco. Ils doivent également se conformer à une procédure très codifiée : toute opération est soumise à la décision d’une équipe pluridisciplinaire et à une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance maladie. Un médecin-conseil est ensuite chargé d’apprécier le bénéfice-risque de chaque opération et de donner, ou non, son accord dans un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande. En cas de refus, il est possible de faire appel, sachant qu’un délai de six mois est nécessaire entre chaque demande (source 1).

Les critères d’éligibilité sont communs à toutes les opérations de chirurgie bariatrique. Ils sont précisés depuis le 4 janvier 2019 par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (source 2) et s’appuient actuellement sur les recommandations émises par la Haute Autorité de santé en 2009 (source 3) et en 2016 (source 4). Pour envisager une opération, les patient(e)s doivent :

• être âgé(e)s de 18 à 60 ans (certaines dérogations sont aussi accordées entre 13 et 18 ans) ;
• avoir bénéficié d’une prise en charge pluridisciplinaire pendant six à douze mois ;
• présenter un IMC (indice de masse corporelle) supérieur ou égal à 40 kg/m² ou présenter un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m², associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie. Lesdites comorbidités devraient bientôt être revues, prévient le Dr Foulatier. Actuellement, elles comprennent :
  – les comorbidités d’ordre cardiovasculaire : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, etc. ;
  – les comorbidités d’ordre respiratoire : insuffisance respiratoire, apnées hypopnées obstructives du sommeil, etc. ;
  – les comorbidités d’ordre ostéo-articulaire : lombalgie, arthrose, cervicalgie, etc. ;
  – et / ou les comorbidités d’ordre métabolique : syndrome métabolique (associé à un diabète ou à des troubles hépatiques), hyperuricémie (trop grande concentration d’acide urique dans le sang), dyslipidémies (excès de cholestérol, excès de triglycérides), maladie du foie gras, qui peut conduire à des cirrhoses et à la survenue de cancer du foie, etc.

Certain(e)s patient(e)s accèdent aussi à cette chirurgie dans un contexte de prise en charge en PMA pour hypofertilité masculine et féminine (diminution partielle de la fertilité), note le Dr Foulatier.

À noter : le tour de taille n’est pas un critère d’éligibilité à la sleeve gastrectomie, même si l’on sait que l’accumulation de graisse au niveau de l’abdomen (obésité androïde ou obésité abdominale) augmente le risque cardiovasculaire.

Il existe bel et bien plusieurs contre-indications à la sleeve gastrectomie. Ces dernières sont généralement décelées dans le cadre de la prise en charge préalable et justifient un avis défavorable de l’équipe pluridisciplinaire ou de l’Assurance maladie :

• une contre-indication à l’anesthésie générale ;
• une maladie mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
• des troubles cognitifs sévères ou des troubles psychiques et mentaux non-stabilisés ;
• des troubles du comportement alimentaire non-stabilisés ;
• une incapacité prévisible à participer à un suivi médical prolongé ;
• l’absence de prise en charge médicale, nutritionnelle, diététique et psychothérapeutique bien suivie pendant six à douze mois ;
• une grossesse(« Il faut attendre au moins un an après la naissance d’un enfant – autrement dit la stabilisation du poids – avant d’envisager une sleeve, explique le Dr Foulatier »). Pour ce qui est de l’allaitement, il n’y a pas de contre-indication formelle, mais si vous avez subi une sleeve par le passé, mieux prévenir votre pédiatre pour qu’il apprécie singulièrement la courbe de croissance de votre bébé (source 5). 
• une dépendance à l’alcool ou au tabac ;
• un indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/m2, en cas de première intervention.
• un indice de masse corporelle inférieur à 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie, en cas de première intervention.