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Pourquoi est-il souvent difficile d’être bien pris en charge quand on est migraineux ?

Dr Christian Lucas. La migraine concerne environ 12 à 21 % des adultes, et plus particulièrement les femmes (3 femmes pour 1 homme). Et pourtant, elle reste très peu enseignée dans le cursus universitaire des médecins puisque l’on doit être aux alentours de deux heures sur l’ensemble de la formation. C’est bien trop peu et cela explique que les médecins généralistes, premiers interlocuteurs des patients migraineux, ne sont pas assez sensibilisés à la migraine.

Pire, certains méconnaissent les spécificités des antimigraineux et prescrivent des antalgiques non spécifiques au mieux inefficaces, au pire dangereux. 66 % des migraineux se voient encore prescrire du paracétamol (Dafalgan®, Doliprane®, Efferalgan®…) pour calmer leurs crises et 50 % des opioïdes (tramadol, codéine… ). Or, le paracétamol est trop léger et donc inefficace, alors que les opioïdes ne fonctionnent pas sur la migraine. Sans parler du risque de surdosage en paracétamol et d’accoutumance avec les opioïdes.

Quels médicaments devraient  être prescrits ?

Dr C. L. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, type ibuprofène, kétoprofène ou naproxène) fonctionnent généralement et peuvent être prescrits pour les crises d’intensité modérée. De plus, nous avons à disposition depuis une trentaine d’années les triptans, une famille de médicaments spécifiques dans le traitement de la crise et qui ont fait preuve de leur efficacité sur la douleur, mais aussi sur les symptômes associés (nausées, sensibilité à la lumière… ).

S’ils sont bien prescrits et encadrés (ils sont notamment contre-indiqués en cas d’antécédents vasculaires), la sécurité est bonne. Parallèlement, il faut parfois mettre en place un traitement de fond (que la migraine soit épisodique ou chronique) qui vise à prévenir les crises et à améliorer la qualité de vie des patients.

Quels sont ces traitements de fond  de la migraine ?

Dr C. L. Ces traitements ne sont pas spécifiques à la migraine. Ce sont d’anciennes molécules comme des bêtabloquants (métoprolol et propranolol, notamment), certains antidépresseurs (amitriptyline, une molécule que l’on retrouve dans le Laroxyl®) ou antiépileptiques (topiramate, valproate de sodium), mais sont indiqués, en plus du traitement de crise, dans la migraine sévère, car ils permettent d’espacer les épisodes. Pour autant, ce n’est pas la panacée !

Certains sont incompatibles avec la grossesse (topiramate, notamment, lequel induit un risque qui semble augmenté d’autisme chez les enfants qui auraient été exposés) et tous s’assortissent d’effets indésirables qui peuvent être plus ou moins sévères : somnolence, prise de poids, effets neuropsychiques…

Les migraineux peuvent-ils espérer de nouveaux traitements ?

Dr C. L. L’approche thérapeutique a énormément évolué ces dernières années, notamment grâce à la découverte il y a une quinzaine d’années du rôle d’un peptide [petite protéine, NDLR] relâché pendant la crise, le CGRP (calcitonin gene-related peptide). Il est libéré massivement par les terminaisons du nerf trijumeau pendant la crise, notamment autour des méninges – on parle d’inflammation neurogénique -, ce qui explique que la douleur peut faire penser à un syndrome méningé.

À la différence des « anciens » médicaments cités plus haut (en dehors des triptans, dont on s’est rendu compte a posteriori qu’ils avaient un fonctionnement similaire), ces nouveaux traitements – les gépants dans le traitement de la crise et/ou de fond et les anticorps monoclonaux anti-CGRP dans le traitement de fond uniquement – ciblent directement l’action du CGRP. Et ça change tout !

Les anticorps monoclonaux, par exemple, sont très efficaces, car les premières années de pratique (on a quelques années de recul chez nos voisins) montrent une diminution de la fréquence de crises de 50 à 75 % chez 70 à 80 % des patients. Avec une tolérance assez remarquable puisque les effets indésirables se limitent à quelques cas de constipation ou une petite réaction irritative sur le lieu d’injection chez certains patients. On ne signale en outre aucune interaction avec d’autres médicaments.

Pourquoi ces traitements ne sont-ils pas accessibles à tous les migraineux ?

Dr C. L. Ce n’est pas si simple. Ces médicaments ont reçu une AMM (Autorisation de mise sur le marché) qui encadre leur utilisation : ils sont destinés aux migraineux sévères qui souffrent de céphalées migraineuses plus de 8 jours par mois et qui sont en échec (à cause d’un manque d’efficacité ou d’une mauvaise tolérance) d’au moins deux traitements « conventionnels ».

Pour ces patients, les anticorps monoclonaux représentent l’espoir, enfin, de sortir d’une impasse thérapeutique qui fait de leur vie un enfer. Malheureusement, nous sommes encore à ce jour enfermés dans un blocage administratif et les anticorps monoclonaux anti-CGRP ne sont pas remboursés en France. Alors qu’ils le sont dans 23 autres pays européens et qu’ils sont même recommandés en première ligne dans le traitement de la migraine sévère aux États-Unis. Quand on sait qu’une injection coûte entre 245 et 270 € et qu’il en faut une tous les mois ou tous les trois mois [selon le laboratoire qui a développé le médicament, NDLR], on comprend en partie la problématique.

Comment cela se traduit-il concrètement ?

Dr C. L. On estime que 45 000 Français migraineux pourraient prétendre à ce traitement… ils sont seulement 2000 à en bénéficier. Le non-remboursement est un frein énorme pour les petits budgets. Pour les chanceux qui participent à un essai clinique, le laboratoire promoteur de l’étude prend en charge le coût, mais là encore, cela concerne une infime partie des migraineux et, après la fin de l’étude, c’est au patient de payer de sa poche !

Ce blocage montre aussi que l’on sous-estime encore aujourd’hui l’impact de la migraine sur le quotidien des patients, mais aussi son coût pour la société, bien plus élevé que celui de ces nouveaux médicaments s’ils étaient remboursés. En effet, la migraine coûte plus de 10 milliards d’euros par an en France surtout à cause de l’absentéisme ou du présentéisme (être sur son lieu de travail, mais en étant beaucoup moins productif) induit à cause des crises. Le remboursement de ces médicaments permettrait des économies substantielles.

Notre expert : Dr Christian Lucas, neurologue, président de la Société française d’études des migraines et céphalées.

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