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L’endométriose concerne un grand nombre de femmes en France, des femmes souvent diagnostiquées jeunes. Au-delà du suivi de leur maladie gynécologique, se pose un jour la question  d’une éventuelle grossesse. L’endométriose affecte-t-elle la fertilité ? Comment se passe la grossesse avec une endométriose ? Et l’accouchement ? Avec la contribution du Docteur Gabrielle Aubry, gynécologue spécialisée en chirurgie gynécologique à l’Hôpital Foch de Suresnes et du Professeur Pierre François Ceccaldi, gynécologue-obstétricien à l’Hôpital Foch de Suresnes, cet article vous apporte des réponses aux nombreuses questions que les femmes concernées peuvent se poser. 

Endométriose et fertilité : l’endométriose est-elle un facteur d’infertilité ?

L’endométriose est une pathologie gynécologique chronique, qui concerne près de 10 % des femmes en âge de procréer en France. Elle évolue de la puberté à la ménopause, mais le diagnostic n’est pas toujours posé précocement. Cette maladie inflammatoire, aux causes encore mal connues, se caractérise par la présence de cellules provenant de l’endomètre (la muqueuse qui tapisse la cavité utérine) hors de l’utérus. Les localisations de ce tissu sont très variables d’une femme à l’autre et définissent en partie la sévérité de la maladie : les ovaires, les trompes de Fallope, les ligaments utérins, les organes digestifs, et plus rarement le vagin, la vessie ou encore les poumons. La présence de ce tissu au niveau de certains organes génitaux peut affecter la fertilité des femmes, sans rapport avec l’étendue des lésions ou la sévérité des symptômes de la maladie. 

Endométriose, peut-on être enceinte ? Endométriose et stérilité

« L’endométriose n’affecte pas systématiquement la fertilité. Certaines femmes peuvent avoir une endométriose sévère ou des antécédents chirurgicaux importants, mais être enceintes naturellement. Inversement, une femme avec peu ou pas de symptômes d’endométriose peut être infertile, parce qu’elle peut avoir une infertilité liée à une autre pathologie (trouble de l’ovulation par exemple). Ce qu’il faut retenir, c’est qu’il faut être bienveillant lorsque l’on parle de fertilité chez les patientes atteintes d’endométriose, et que chaque cas est à prendre en considération de manière unique », détaille le Docteur Aubry. 

« Certaines femmes, parfois avec une endométriose sévère, tombent enceintes naturellement. Nous avons même des femmes qui sont diagnostiquées de leur endométriose après avoir eu deux ou trois enfants sans aucun problème », explique le Professeur Ceccaldi. 

Endométriose et risque d’infertilité

«  Sur le plan clinique, l’association infertilité-endométriose est établie : le taux de grossesse spontanée en cas d’infertilité liée à une endométriose est de 36 % à 3 ans, versus 55 % dans les infertilités inexpliquées. Les mécanismes sont multifactoriels (altération tubaire, problème de réceptivité hormonale, problème de réserve ovarienne, rapports sexuels rares à cause des douleurs, …) », explique le Docteur Aubry. 

Dans les formes d’endométriose connues pour être associées à une réduction de la fertilité, comme l’endométriose ovarienne sévère, la conservation de leurs ovocytes (auto-conservation des gamètes) peut être proposée aux femmes ayant un futur projet de grossesse. De même, les femmes n’ayant pas eu d’enfant avant l’âge de 30 ans se voient généralement proposer une évaluation de leur réserve ovarienne (détection d’une diminution de la réserve ovarienne), et éventuellement une conservation de leurs ovocytes pour un futur projet de grossesse. 

«  L’endométriose n’est pas synonyme de stérilité. Il est possible de devenir mère avec une endométriose. Par contre, il n’est pas rare que les femmes atteintes d’endométriose ne songent à devenir mères que tardivement. Il ne faut pas oublier que l’errance diagnostique est de 7 à 10 ans pour l’endométriose, ce qui retarde souvent les projets de grossesse », précisent simultanément le Docteur Aubry et le Professeur Ceccaldi. 

Endométriose, bilan d’infertilité et parcours de PMA

Lorsqu’une femme atteinte d’endométriose a un projet de grossesse et ne tombe pas enceinte naturellement, un bilan de fertilité est rapidement proposé pour détecter d’éventuels problèmes de fertilité. Ce bilan comprend des examens sanguins et des examens d’imagerie médicale (échographie endovaginale, hystéroscopie). Des analyses sont également menées en parallèle sur le sperme du conjoint. 

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« Nous développons de plus en plus sur tout le territoire français des consultations appelées “One Day Fertility” qui permettent d’effectuer un bilan de fertilité en une seule journée. Les femmes repartent en fin de journée avec le compte-rendu complet de leur bilan de fertilité. Ce type de consultation leur évite de multiplier des rendez-vous sur plusieurs semaines et dans différents services pour réunir tous les examens nécessaires  », détaille le Professeur Ceccaldi. 

En fonction des résultats, le bilan de fertilité ou d’infertilité permet de déterminer les chances de grossesse naturelle ou la nécessité de recourir à des techniques de procréation médicalement assistée (PMA) ou assistance médicale à la procréation (AMP) pour augmenter les chances d’être enceinte. Si besoin, les femmes sont orientées vers un centre de PMA pour une aide à la procréation. 

«  Le parcours de PMA des femmes atteintes d’endométriose est le même que pour tout couple infertile, et fait appel aux mêmes techniques (insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV), don d’ovocytes ou don d’embryon), qui sont choisies en fonction du bilan de fertilité  », explique le Docteur Aubry. 

Dans le cadre du parcours de PMA, un traitement médicamenteux spécifique, de stimulation de l’ovulation, peut être nécessaire. 

Comment se passe une grossesse avec une endométriose ?

« L’endométriose, même sévère, même après une chirurgie lourde, ne constitue pas une contre-indication à la grossesse. Toutes les femmes peuvent avoir un projet de grossesse », souligne le Docteur Aubry. 

Le déroulement de la grossesse d’une femme atteinte d’endométriose est le même que pour toutes les femmes. Les femmes font souvent l’objet d’une surveillance médicale et d’une prise en charge renforcées, d’une part parce que les femmes atteintes d’endométriose sont régulièrement suivies pour leur maladie gynécologique, et d’autre part pour détecter une éventuelle complication de la grossesse. Aucun traitement particulier n’est recommandé pendant la grossesse.  

Pourquoi l’endométriose provoque des fausses couches ?

Le risque de fausse couche augmente avec l’endométriose, en particulier les fausses couches spontanées du début de la grossesse. Certaines lésions d’endométriose comme l’endométriose interne, appelée l’adénomyose, peuvent expliquer la survenue de fausse couche précoce dans les premières semaines de la grossesse. 

Est-ce que les douleurs de l’endométriose cessent pendant la grossesse ? Les symptômes de la grossesse avec l’endométriose

L’endométriose est une pathologie marquée le plus souvent par des douleurs (souvent des douleurs pelviennes) très intenses, en particulier au moment des règles. Les crises douloureuses se répètent chaque mois en début de cycle menstruel et impactent profondément les activités quotidiennes à la maison, au travail ou encore dans le cercle familial et amical. 

Pendant la grossesse, les douleurs de l’endométriose peuvent évoluer de manière très variable d’une femme à l’autre et pour une femme, d’une grossesse à l’autre. Il n’y a pas de règle absolue ! D’une manière générale, les symptômes de l’endométriose peuvent être accentués au premier trimestre de la grossesse, puis s’atténuer au cours des deux autres trimestres. L’imprégnation hormonale de la grossesse pourrait expliquer cette réduction des douleurs. 

« Au premier trimestre particulièrement et ce d’autant plus si le parcours pour être enceinte a été long, il est difficile de faire la distinction entre douleurs ligamentaires, contractions utérines et douleurs en rapport avec des lésions d’endométriose », ajoute le Professeur Ceccaldi. 

Comment se déroule l’accouchement avec une endométriose ?

Si la grossesse se déroule généralement tout à fait classiquement, le mode d’accouchement est généralement discuté avec l’équipe médicale très rapidement après le début de la grossesse. 

« L’endométriose n’impose pas un mode d’accouchement spécifique, mais comme pour toute grossesse, certains contextes peuvent nécessiter de programmer une césarienne avant le terme de la grossesse. Par exemple, un geste chirurgical sur l’utérus peut conduire à une indication de césarienne », précise le Docteur Aubry. 

Les femmes atteintes d’endométriose peuvent donc accoucher comme toutes les femmes enceintes, même si le taux de césarienne est supérieur chez les femmes atteintes d’endométriose. Il n’y a pas de risque accru de prématurité ou de grande prématurité chez les femmes atteintes d’endométriose. Pour les femmes ayant subi une ou plusieurs interventions chirurgicales pour leur endométriose, l’équipe médicale prend toutes les précautions nécessaires pour que l’accouchement se déroule dans les meilleures conditions possibles. 

Après la grossesse, comment évolue l’endométriose ? L’endométriose après l’accouchement

Quel traitement de l’endométriose après l’accouchement ?

En cas de symptômes, il faut reprendre le traitement de l’endométriose. Actuellement, les choix thérapeutiques contre cette maladie chronique restent limités et aucun médicament spécifique et efficace n’existe. Les femmes sont traitées avec des pilules contraceptives prises en continu pour supprimer les règles et ainsi atténuer les douleurs qui reviennent à chaque cycle. 

Dès le retour de couches, les femmes retrouvent leurs règles et donc leurs crises douloureuses. Un traitement contraceptif est donc prescrit dès l’accouchement pour empêcher le retour des règles et soulager les symptômes de l’endométriose. 

Après l’accouchement, le gynécologue prescrit dès la sortie de la maternité une pilule contraceptive à la jeune mère. En fonction de l’évolution des symptômes, le suivi médical de l’endométriose reprend ensuite, avec un bilan d’imagerie si besoin et la reprise du traitement. 

Endométriose et allaitement

La jeune mère peut tout à fait allaiter son enfant après l’accouchement. 

« En fonction du mode d’allaitement, nous choisissons la pilule contraceptive la plus adaptée. En cas d’allaitement maternel, nous optons pour une pilule progestative, moins efficace sur les douleurs d’endométriose, mais compatible avec l’allaitement. Dans tous les cas, l’allaitement maternel va retarder la réapparition des règles, et potentiellement des douleurs », indique le Docteur Aubry. 

Peut-on avoir une endométriose après une grossesse ?

Dès le retour de couches, les règles reprennent, et donc potentiellement les douleurs qui vont avec. Cependant, la recrudescence de la symptomatologie douloureuse n’est pas systématique après la grossesse : parfois certaines patientes n’ont plus de symptômes, parfois certaines patientes deviennent symptomatiques alors qu’elles ne l’ont jamais été. L’histoire de l’endométriose n’est pas un continuum croissant de symptômes. Enfin, une endométriose n’est pas provoquée par la grossesse, mais la multiparité (le fait d’avoir plusieurs enfants) ou la césarienne augmentent le risque d’endométriose.

Un projet de grossesse, comment bien se préparer ?

Les femmes souffrant d’endométriose ne songent pas toujours en premier lieu à devenir mères. Le désir de grossesse n’est pas toujours leur première préoccupation lorsqu’elles apprennent qu’elles souffrent d’endométriose. 

« Les femmes qui viennent en consultation souhaitent en premier lieu qu’on soulage leurs douleurs, des douleurs si intenses qu’elles se répercutent sur leur vie quotidienne et sa qualité. Être enceinte n’est pas toujours la priorité, surtout chez les femmes jeunes qui souffrent quotidiennement », précise le Professeur Ceccaldi. 

Les femmes atteintes d’endométriose qui ont un projet de grossesse doivent en parler avec leur médecin, leur gynécologue et l’équipe médicale spécialisée qui les suivent. Une supplémentation en vitamine B9 est instaurée dès le projet de grossesse, et la patiente est accompagnée tout au long de son parcours jusqu’à la naissance de son enfant. 

« Il faut être rassurant pour les femmes atteintes d’endométriose. La grossesse avec une endométriose est possible et se déroule comme pour toute grossesse. Nous sommes là pour les accompagner et les soutenir à chaque étape », concluent ensemble le Docteur Aubry et le Professeur Ceccaldi. 

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